Die neue Heilmittel-Richtlinie

Die Regelfallsystematik wird künftig vom Verordnungsfall abgelöst. Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für einen Patienten, die für dieselbe Diagnose (ICD-10) und Diagnosegruppe nach dem Heilmittelkatalog ausgestellt werden. Nach Ausstellung der letzten Verordnung für diesen Verordnungsfall tritt nach sechs Monaten ein neuer Verordnungsfall ein.

Achtung: Der Verordnungsfall bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Somit gilt formal: neuer Arzt, neuer Verordnungsfall. Allerdings muss sich der Arzt vorab über die bisherigen Heilmittelverordnungen informieren. Die Regelung „neuer Arzt, neuer Verordnungsfall“ gilt übrigens nicht für Zahnarztverordnungen.

Die orientierende Behandlungsmenge tritt anstelle der bisherigen maximalen Gesamtverordnungsmenge – allerdings nicht bei der Podologie und der Ernährungstherapie. Sie dient als Richtgröße für die Anzahl an Behandlungseinheiten, mit denen das erwünschte Therapieziel erreicht werden kann. Wird das Therapieziel nicht erreicht, sind weitere Verordnungen möglich. Die jeweiligen Gründe müssen durch den Arzt in der Patientenakte dokumentiert werden. Die orientierende Behandlungsmenge bezieht sich auf den Verordnungsfall.

Zukünftig gibt es keine Unterscheidung nach Erst- und Folgeverordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Dadurch entfällt auch das Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls.

Bisher wurde unterschieden zwischen vorrangigen, optionalen und ergänzenden Heilmitteln. Ab dem 01.01.2021 wird es nur noch vorrangige und ergänzende Heilmittel geben. Im Rahmen der neuen Heilmittel-Richtlinie darf der Arzt bei der Wahl der Heilmittel bis zu drei vorrangige Heilmittel und maximal ein ergänzendes Heilmittel parallel verordnen. Die Summe der vorrangigen Heilmittel darf dabei die vom Heilmittelkatalog vorgegebene Höchstmenge je Verordnung nicht überschreiten. Die Anzahl des ergänzenden Heilmittels darf die Summe der vorrangigen Heilmittel nicht überschreiten.

Unabhängig vom Heilmittelbereich muss der Beginn der Behandlung innerhalb von 28 Tagen ab Ausstellung der Verordnung erfolgen. Ansonsten verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Soll die Therapie zeitnah beginnen, kann der Arzt das Feld für den dringlichen Behandlungsbedarf markieren. In so einem Fall muss die Behandlung innerhalb von 14 Tagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen.

Zukünftig können eine oder mehrere Leitsymptomatiken angegeben werden, entweder kodiert über Buchstaben (a, b, c) oder als Klartext. Alternativ gibt es die Möglichkeit, eine patientenindividuelle Leitsymptomatik als Freitext anzugeben. Die Zuteilung von Heilmitteln zur Leitsymptomatik entfällt. Ausgenommen davon sind Verordnungen für Podologie-Behandlungen.

Die neue Heilmittel-Richtlinie bietet die Möglichkeit, die Behandlungsfrequenz flexibel, z.B. als Frequenzspanne (etwa „1-3x wöchentlich“), anzugeben. Dadurch kann die Terminplanung individueller erfolgen. Die jeweiligen Heilmittelerbringer sind jedoch an die Therapiefrequenz auf der Verordnung gebunden und dürfen diese nur im Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt verändern. Eine erneute Arztunterschrift ist jedoch nicht erforderlich.

Eine Diagnoseliste der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nennt alle Diagnosen oder Diagnosekombinationen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf rechtfertigen. Der G-BA legt hierzu jedes Jahr mit Wirkung zum 1. Januar neu fest, bei welchen Erkrankungen ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Wird eine der Diagnosen in Verbindung mit der jeweiligen Diagnosegruppe verordnet, muss kein Antrag- und Genehmigungsverfahren stattfinden.

Bei schweren dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen, die nicht gelistet, aber vergleichbar mit den jeweiligen Diagnosen sind, kann ein Antrag bei der Krankenkasse auf einen langfristigen Heilmittelbedarf gestellt werden. Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf oder besonderem Verordnungsbedarf können sofort Verordnungen mit einer Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden.

Ganz neu ist die Möglichkeit für Ärzte, eine sogenannte Blankoverordnung auszustellen, bei der auf Angaben zur Anzahl der Behandlungseinheiten, zum Heilmittel selbst (gemäß Katalog) und zur Therapiefrequenz verzichtet werden kann. Dadurch bekommen Heilmittelerbringer eine erweiterte Versorgungsverantwortung. Sie können eigenständig entscheiden, welches Heilmittel, welche Dauer und Frequenz zur Behandlung des Patienten therapeutisch sinnvoll und notwendig ist.

Die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung ist auch bei Verordnungen außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge zu beachten (Ausnahme: Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf).

Ab dem Stichtag dürfen auch Doppelbehandlungen verordnet werden, allerdings nur für dasselbe Heilmittel und nicht bei ergänzenden Heilmitteln, D1 und Podologie.

Die Umwandlung von einer Einzeltherapie in eine Gruppentherapie ist im Einvernehmen mit dem verordnenden Arzt und dem Versicherten möglich. Ein entsprechender Vermerk ist auf der Rückseite der Verordnung anzubringen.

Die Schlucktherapie im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie wird im Rahmen der neuen Richtlinie künftig als eigenes Heilmittel aufgenommen.

Maßnahmen der Elektrotherapie, der Elektrostimulation oder die Ultraschall-Wärmetherapie können wie bisher auch isoliert verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen vorsieht und diese auch medizinisch erforderlich sind.